予約完了ページ（自動車）

防護柵の種類をお選びください：
ガードレールガードパイプガードケーブルボックスビームその他

街灯の種類をお選びください：
ナトリウム灯LEDその他

中央分離帯の構造をお選びください：
ブロック植栽コンクリートその他

壁の材質をお選びください：
コンクリートブロック木製サイディングタイルガラスその他

壁の構造をお選びください：
擁壁外壁塀その他

どのような損傷ですか？
ひび割れ陥没穴あきその他

門扉の種類をお選びください：
片開き両開き引き戸シャッター式その他

門扉の材質をお選びください：
アルミスチール木製鋳物その他

開閉機能に問題はありますか？
支障がある（完全に閉まらないなど）支障はない

フェンスの種類をお選びください：
メッシュフェンスルーバーフェンスパネルフェンス生垣フェンスその他

フェンスの材質をお選びください：
スチールアルミ木材樹脂その他

ガレージの構造をお選びください：
カーポート独立ガレージビルトインガレージその他

主な材質をお選びください：
鉄骨木材アルミコンクリートその他

損傷した箇所をお選びください：
屋根柱壁シャッター基礎その他

店舗名を入力してください：

破損状況をお選びください：
割れ欠け粉砕移動傾き沈下その他

縁石の種類をお選びください：
コンクリート石材その他

添付ファイル2（任意）
   
添付ファイル3（任意）
   
添付ファイル4（任意）
   
添付ファイル5（任意）
   

被害者氏名 漢字

被害者氏名 カナ（任意）

会社名

担当者名

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