予約完了ページ（火災・一般）

ガラスの素材はどちらでしょうか？
網入りペアガラスその他

刻印などの特徴はありますか？
はいいいえ

被害を受けたガラスは何階にありますか？
1階2階3階以上地下

建物の構造をお選びください：
木造鉄筋その他

お風呂は以下のどちらですか？
在来工法（タイル系）ユニットバス

点検口はありますか？
あるないわからない

現在も濡れていますか？または雨漏りしていますか？
はい、現在も続いていますいいえ、止まっています

応急処置は必要ですか？
はい、すぐに対応が必要いいえ、急ぎではないわからない

どこからどのように漏水・雨漏りしているか、わかる範囲で教えてください：

屋根の素材をお選びください：
瓦板金スレートその他

現在、雨漏りしていますか？
はいいいえ

屋根の高さ（階数）を教えてください：
1階2階3階以上

屋根の勾配はどのくらいですか？
急緩やかわからない

敷地内に梯子を架けられるスペースはありますか？
あるないわからない

外壁の素材をお選びください：
窯業系サイディング金属系サイディングその他

被害を受けたのはどの部分ですか？
天井壁床その他

シャッターの種類はどちらですか？
手動電動

メーカー名を教えてください（鍵の刻印などをご確認ください）：

ドアのメーカーや型番をわかる範囲で教えてください：

室内からベランダへ上がらせていただくことは可能ですか？
はいいいえ

ベランダは何階にありますか？
1階2階3階以上

添付ファイル2（任意）
   
添付ファイル3（任意）
   
添付ファイル4（任意）
   
添付ファイル5（任意）
   

被害者氏名 漢字

被害者氏名 カナ（任意）

会社名

担当者名

連絡先