予約完了ページ（総合）

ガラスの素材はどちらでしょうか？
網入りペアガラスその他

刻印などの特徴はありますか？
はいいいえ

被害を受けたガラスは何階にありますか？
1階2階3階以上地下

建物の構造をお選びください：
木造鉄筋その他

お風呂は以下のどちらですか？
在来工法（タイル系）ユニットバス

点検口はありますか？
あるないわからない

現在も濡れていますか？または雨漏りしていますか？
はい、現在も続いていますいいえ、止まっています

応急処置は必要ですか？
はい、すぐに対応が必要いいえ、急ぎではないわからない

どこからどのように漏水・雨漏りしているか、わかる範囲で教えてください：

屋根の素材をお選びください：
瓦板金スレートその他

現在、雨漏りしていますか？
はいいいえ

屋根の高さ（階数）を教えてください：
1階2階3階以上

屋根の勾配はどのくらいですか？
急緩やかわからない

敷地内に梯子を架けられるスペースはありますか？
あるないわからない

外壁の素材をお選びください：
窯業系サイディング金属系サイディングその他

被害を受けたのはどの部分ですか？
天井壁床その他

シャッターの種類はどちらですか？
手動電動

メーカー名を教えてください（鍵の刻印などをご確認ください）：

ドアのメーカーや型番をわかる範囲で教えてください：

室内からベランダへ上がらせていただくことは可能ですか？
はいいいえ

ベランダは何階にありますか？
1階2階3階以上

防護柵の種類をお選びください：
ガードレールガードパイプガードケーブルボックスビームその他

街灯の種類をお選びください：
ナトリウム灯LEDその他

中央分離帯の構造をお選びください：
ブロック植栽コンクリートその他

壁の材質をお選びください：
コンクリートブロック木製サイディングタイルガラスその他

壁の構造をお選びください：
擁壁外壁塀その他

どのような損傷ですか？
ひび割れ陥没穴あきその他

門扉の種類をお選びください：
片開き両開き引き戸シャッター式その他

門扉の材質をお選びください：
アルミスチール木製鋳物その他

開閉機能に問題はありますか？
支障がある（完全に閉まらないなど）支障はない

フェンスの種類をお選びください：
メッシュフェンスルーバーフェンスパネルフェンス生垣フェンスその他

フェンスの材質をお選びください：
スチールアルミ木材樹脂その他

ガレージの構造をお選びください：
カーポート独立ガレージビルトインガレージその他

主な材質をお選びください：
鉄骨木材アルミコンクリートその他

損傷した箇所をお選びください：
屋根柱壁シャッター基礎その他

店舗名を入力してください：

破損状況をお選びください：
割れ欠け粉砕移動傾き沈下その他

縁石の種類をお選びください：
コンクリート石材その他

添付ファイル2（任意）
添付ファイル3（任意）
添付ファイル4（任意）
添付ファイル5（任意）

被害者氏名 漢字

被害者氏名 カナ（任意）

会社名

担当者名

連絡先